Οστεονέκρωση των Γνάθων που σχετίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή: βέλτιστη πρακτική για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία

Πρακτικές Οδηγίες για την Οστεονέκρωση των Γνάθων από μέλη της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εμπειρογνωμόνων και διεθνείς Experts – Nicolatou-Galitis O, Schiodt M, et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;127:117-135

Οι οδοντίατροι, ως μέρος μιας ομάδας εξειδικευμένων ιατρών και επαγγελματιών υγείας, διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην πρόληψη της Οστεονέκρωση των Γνάθων που σχετίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή, κυρίως των διφωσφονικών και τη δενοσουμάμπης.

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η σύντομη παρουσίαση των φαρμάκων που συνδέονται με την ανάπτυξη οτεονέκρωσης, του κινδύνου ανάπτυξης οστεονέκρωσης και του καθοριστικού ρόλου των οδοντιάτρων στην πρόληψη, πρώιμη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης. Ακόμη παρέχονται πρακτικές οδηγίες για διαχείριση των ασθενών με κλινική υποψία ή με οστεονέκρωση των Γνάθων.

Φάρμακα

Οι σκελετικές επιπλοκές που προκαλούνται από οστεοπόρωση ή οι οστικές μεταστάσεις σε ασθενείς με καρκίνο σχετίζονται με σημαντικό πόνο, αυξημένη θνησιμότητα και μείωση της ποιότητα ζωής των ασθενών. Παράγοντες που εμποδίζουν την οστική απορρόφηση, όπως τα διφωσφονικά ή η δενοσουμάμπη, μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης σκελετικών προβλημάτων και χρησιμοποιούνται ευρέως σε ασθενείς με οστεοπόρωση ή οστικές μεταστάσεις καρκίνου. Όμως η φαρμακευτική αγωγή, αν και όχι συχνά, μπορεί να ευθύνεται για την ανάπτυξη οστεονέκρωση των Γνάθων.

Οστεονέκρωση των γνάθων – παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης

Η σχετιζόμενη με τη φαρμακευτική αγωγή οστεονέκρωση των Γνάθων (MRONJ) είναι μία σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρή επιπλοκή, που σχετίζεται με την συσσώρευση υψηλών δόσεων διφωσφονικών ή δενοσουμάμπης – λαμβάνοντας υπόψη τόσο τη δόση ανά θεραπεία όσο και τον αριθμό των χορηγήσεων που δόθηκαν από την έναρξη της θεραπείας. Με την εμφάνιση της οστεονέκρωσης  στις γνάθους έχουν σχετιστεί και άλλοι παράγοντες, όπως αναστολείς αγγειογένεσης.

Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία του καρκίνου ή/και των κορτικοστεροειδών, άλλοι παράγοντες, που επίσης έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οστεονέκρωση των γνάθων, είναι το κάπνισμα, η πτωχή στοματική υγιεινή καθώς και υποκείμενα συνοδά προβλήματα υγείας όπως η αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η νεφρική ανεπάρκεια (Εικόνα 5).

Πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση

Η Οστεονέκρωση των Γνάθων μπορεί να προληφθεί αλλά και να αντιμετωπιστεί, όταν εμφανιστεί. Η πιθανότητα ανάπτυξης οστεονέκρωσης μπορεί να μειωθεί σημαντικά με την εφαρμογή μέτρων προληπτικής οδοντικής φροντίδας και τη διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής. Η γνώση των κλινικών μορφών, η εγρήγορση και η πρώιμη διάγνωση από τον οδοντίατρο αυξάνει την επιτυχία της θεραπευτικής αντιμετώπισης της οστεονέκρωσης.

Οι οδοντίατροι έχουν, επομένως, εξαιρετικά σημαντικό ρόλο  στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης Οστεονέκρωση των Γνάθων στους ασθενείς. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης της επιπλοκής μπορεί να μειωθεί σημαντικά εάν οι ασθενείς αξιολογούνται από έναν εξειδικευμένο οδοντίατρο και ληφθούν προληπτικά μέτρα.

Πρακτικές οδηγίες

Η διάρκεια της έκθεσης σε χαμηλής δόσης διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη, πέραν του οποίου ο κίνδυνος ανάπτυξης Οστεονέκρωση των Γνάθων είναι υψηλός, ποικίλλει μεταξύ των μελετών.

Σε άρθρο Διεθνούς Ομάδας Εμπειρογνωμόνων με τίτλο: “Medicationrelated osteonecrosis of the jaw: denition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment” που δημοσιεύθηκε στο Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;127:117-135 [1] αναφέρεται:

Οι ασθενείς που έχουν λάβει χαμηλής δόσης θεραπεία για λιγότερο από 3 χρόνια ή προγραμματίζεται να λαμβάνουν θεραπεία χαμηλής δόσης και δεν έχουν επιπλέον παράγοντες κινδύνου θεωρούνται ως ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης Οστεονέκρωση των Γνάθων.

Οι ασθενείς για τους οποίους έχει προγραμματιστεί να λάβουν δισφωσφονικά υψηλής δόσης ή δενοσουμάμπη, άτομα που έλαβαν δισφωσφονικά χαμηλής δόσης ή δενοσουμάμπη προηγουμένως για 3 ή περισσότερα χρόνια και ασθενείς με παράγοντες κινδύνου Οστεονέκρωση των Γνάθων που λαμβάνουν δισφωσφονικά χαμηλής δόσης ή δενοσουμάμπη θεωρούνται ότι βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα κινδύνου ανάπτυξης της νόσου. (Εικόνα 5).

Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να υποβάλλονται σε διεξοδική οδοντιατρική αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της οδοντικής ακτινογραφίας, πριν αρχίσει η θεραπεία με διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη (Εικόνα 6). Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ιατρικής Ογκολογίας (European Society for Medical Oncology) «πριν αρχίσει η θεραπεία με ζολενδρονικό οξύ ή δενοσουμάμπη οι ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε στοματική εξέταση και κατάλληλη προληπτική οδοντιατρική και να ενημερωθούν για τη διατήρηση της καλής στοματικής υγιεινής.»  Οδοντιατρική εξέταση πριν από τη θεραπεία συνιστάται για ασθενείς με οστεοπόρωση και άλλους παράγοντες κινδύνου Οστεονέκρωσης των Γνάθων από το British National Osteoporosis Guidance Group.

Ο θεράποντας ιατρός πρέπει να παραπέμψει τον ασθενή σε οδοντίατρο. Η ανάγκη δημιουργίας  δίαυλων επικοινωνίας είναι επιτακτική, αφού τα στοιχεία δείχνουν ότι η έλλειψη συνεργασίας μεταξύ γιατρών και οδοντιάτρων σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό καταγμάτων και Οστεονέκρωσης των Γνάθων.

ΠΗΓΗ:
[1] Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Nicolatou-Galitis O [Greece], Schiodt M [Denmark], Amaral Mendes R [Portugal], Ripamonti C [Italy] , Hope S [UK], Drudge-Coates L [UK], Niepel D [Switzerland], and Van den Wyngaert T [Belgium]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;127:117-135, 2 February 2019.
Το άρθρο αποτελεί διεθνή συνεργασία ειδικών και βασίζεται στα επιστημονικά δεδομένα και στην «expert opinion” των συγγραφέων.
Η Στοματολόγος, Καθηγήτρια κα Ουρανία Νικολάτου-Γαλίτη είναι μέλος της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εμπειρογνωμόνων για την Οστεονέκρωσης των Γνάθων, Κοπεγχάγη, Δανία και ο Dr Morten Schiodt είναι o Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εμπειρογνωμόνων για την Οστεονέκρωσης των Γνάθων, Κοπεγχάγη, Δανία.

Dr. Ourania Nicolatou Galitis
Dr. Ourania Nicolatou Galitis
Είμαι Στοματολόγος, Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών και ασχολούμαι με την ογκολογία στόματος.